透析等5種慢病治療費試點跨省結(jié)算

已完成慢特病待遇資格認(rèn)定并辦理跨省異地就醫(yī)備案人員納入試點

昨日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》。通知明確，為進(jìn)一步解決人民群眾跨省異地就醫(yī)結(jié)算遇到的“急難愁盼”問題，在加快推進(jìn)普通門診醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算基礎(chǔ)上，決定開展門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點工作。

通知指出，2021年年底前，每個省(自治區(qū)、直轄市，含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團)至少選擇一個統(tǒng)籌地區(qū)開展門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點，可以提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等五個門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算。接下來，形成可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗。

同時，此次通知中也框定了試點人群范圍：已在參保地完成上述五個門診慢特病待遇資格認(rèn)定，并按參保地規(guī)定辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的人員納入試點人群范圍。

通知明確，試點地區(qū)在已開通普通門診醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)中優(yōu)先選取診療水平高、管理規(guī)范，并完成醫(yī)保疾病診斷、醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材、門診慢特病病種等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)的定點醫(yī)療機構(gòu)開展試點，經(jīng)過必要的系統(tǒng)改造和充分測試后，上傳定點醫(yī)療機構(gòu)信息和開通的門診慢特病病種信息，方便參保地經(jīng)辦機構(gòu)及參保人員選擇。

門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算執(zhí)行怎樣的報銷政策呢？對此，通知中規(guī)定，為了兼顧各地病種范圍差異，門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算時，會使用全國統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼及病種名稱，暫按項目付費方式進(jìn)行結(jié)算。

結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等有關(guān)規(guī)定。其中，就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍;沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點醫(yī)療機構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根據(jù)本地規(guī)定確定待遇計算規(guī)則。

通知強調(diào)，定點醫(yī)療機構(gòu)在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結(jié)算服務(wù)時，應(yīng)專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關(guān)治療費用分病種單獨結(jié)算。就醫(yī)地按照本地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細(xì)進(jìn)行費用分割后，連同參保人員門診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規(guī)定計算參保人員個人負(fù)擔(dān)以及各項醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)。同時發(fā)生的與門診慢特病治療無關(guān)的其他醫(yī)療費用按普通門診費用分開結(jié)算。有條件的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算成功后在票據(jù)、清單等憑證上顯示本次結(jié)算醫(yī)療費用類別(普通門診或門診慢特病)。

通知指出，門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算醫(yī)療保障基金支付部分實行先預(yù)付后清算。預(yù)付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金。門診慢特病相關(guān)治療費用中應(yīng)由醫(yī)療保障基金支付部分，參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算管理流程統(tǒng)一預(yù)付和清算。

國家醫(yī)保局還給出試點工作的時間點：2021年9月30日前將試點地區(qū)和試點定點醫(yī)療機構(gòu)名單報送國家醫(yī)保局備案；2021年11月15日前提交試點地區(qū)門診慢特病醫(yī)保政策和接入申請。此外，國家醫(yī)保局提醒，目前，本次試點將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個門診慢特病相關(guān)治療費用納入跨省直接結(jié)算范圍，各地規(guī)定的其他門診慢特病費用暫時不能跨省直接結(jié)算。

考慮到各地普通門診和門診慢特病報銷水平不同，為了避免影響參保人員待遇水平，減少定點醫(yī)療機構(gòu)反復(fù)退費重結(jié)的事務(wù)性負(fù)擔(dān)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生各地規(guī)定的其他門診慢特病費用時，不要通過普通門診醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算，需按參保地規(guī)定的原流程全額結(jié)算，回參保地報銷。

來源：北京青年報