在江西省新余市政府引入市場(chǎng)力量進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)探索的第十二個(gè)年頭，據(jù)介紹，近3年來，新余市基本醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用支出年均增長(zhǎng)-3.92%，大病保險(xiǎn)理賠支出年均增長(zhǎng)8.55%，兩項(xiàng)指標(biāo)均遠(yuǎn)低于全省平均水平，一直處于低位運(yùn)行。

“病人的心電監(jiān)測(cè)多收了79小時(shí)474元，請(qǐng)您核查一下，把費(fèi)用退還?！痹诮魇⌒掠嗍腥嗣襻t(yī)院二樓的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)窗口里，中青報(bào)·中青網(wǎng)記者看到駐點(diǎn)窗口工作人員鐘騰慧結(jié)束與某科室醫(yī)護(hù)人員的通話后，正在當(dāng)日密密麻麻的報(bào)表上做記錄。

鐘騰慧是中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司新余中心支公司（以下簡(jiǎn)稱“人保健康新余中心支公司”）的一名工作人員，每天上班她都要按照住院病人的清單病例，利用智能審核系統(tǒng)查看數(shù)據(jù)，審核費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)問題做成報(bào)表，然后與醫(yī)護(hù)人員溝通處理。她向記者演示了人保健康開發(fā)的智能審核系統(tǒng)，該系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，可實(shí)時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、數(shù)據(jù)分析等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用管控線上、線下聯(lián)動(dòng)。

鐘騰慧表示，重復(fù)收費(fèi)、不合理收費(fèi)、多收費(fèi)等問題有時(shí)會(huì)發(fā)生，她工作細(xì)致些就能避免患者多花冤枉錢，也節(jié)省醫(yī)保基金的支出。人保健康新余中心支公司駐點(diǎn)窗口一位工作人員說，她就曾發(fā)現(xiàn)有病人住院7天開了100瓶生理鹽水，核查后才知道，是醫(yī)護(hù)人員手誤將10瓶寫成了100瓶。

目前在新余市，包括人民醫(yī)院在內(nèi)的10家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)都設(shè)有這樣的窗口。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年至2020年間，人保健康累計(jì)管控和溝通新余市各醫(yī)院?jiǎn)栴}案件181.39萬件，直接減少不合理醫(yī)?；鹬С?.26億元，間接減少不合理醫(yī)保基金支出2.83億元。

在市人民醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)窗口里，記者發(fā)現(xiàn)許多面錦旗，其中一面寫有“審核認(rèn)真，服務(wù)周到”，是患者黃金生的家屬送給工作人員張圓的，“當(dāng)時(shí)父親住在重癥監(jiān)護(hù)室，病情危急費(fèi)用又高，她幫我們大大地減輕了家庭負(fù)擔(dān)?！秉S金生的家人說。

黃金生住院期間醫(yī)院賬單顯示，2019年11月19日至27日，黃金生每天做靜脈穿刺置管術(shù)24次共計(jì)10800元，留置針貼膜每天用24片共計(jì)341.28元。張圓介紹說，患者不可能每天需要打24次留置針，她在發(fā)現(xiàn)問題后多次與科室藥班護(hù)士溝通，最終確認(rèn)存在費(fèi)用多收的情況，核實(shí)后退費(fèi)共計(jì)12229.2元。

新余市政府從2010年起開始積極探索，由新余市醫(yī)保部門牽頭主導(dǎo)，新余市人民醫(yī)院作為試點(diǎn)，實(shí)施保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門、醫(yī)院三方“一體化”聯(lián)合辦公，人保健康新余中心支公司工作人員進(jìn)駐醫(yī)院協(xié)同進(jìn)行全程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控。

至2013年，新余市人社局、財(cái)政局、衛(wèi)生局共同下發(fā)公文，正式推行全程醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)管理制度建設(shè)，逐漸成為今天備受關(guān)注的“新余模式”。新余市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)就曾在一次媒體會(huì)上對(duì)人保健康表達(dá)厚望，“給我擠，還有很多水分！”

據(jù)了解，人保健康新余中心支公司在新余市配備了一支將近70人的專業(yè)隊(duì)伍，要求既懂醫(yī)學(xué)又懂保險(xiǎn)政策，一方面通過服務(wù)窗口為參保人員提供保險(xiǎn)政策咨詢、參保登記、保費(fèi)征收、賠案受理等“零距離”經(jīng)辦服務(wù)，另一方面是為醫(yī)院患者提供從入院、在院到出院的全過程、一次審的醫(yī)療管控專業(yè)服務(wù)。

比如對(duì)住院患者進(jìn)行線上線下定期的醫(yī)療巡查，杜絕小病大養(yǎng)、掛床住院、過度使用抗生素、濫用輔助藥品等違規(guī)醫(yī)療行為，將特殊醫(yī)用材料的最高限價(jià)、限制性藥品的限定范圍、自費(fèi)項(xiàng)目等相關(guān)事項(xiàng)事前告知參?；颊?，提出合理建議，避免增加其不必要的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

另外，還會(huì)對(duì)門診特殊慢性病患者用藥、檢查等進(jìn)行審核，幫患者自主監(jiān)督醫(yī)生的醫(yī)療行為，拒絕一些無關(guān)檢查，并在出院時(shí)再次核實(shí)患者住院期間費(fèi)用，避免醫(yī)院推諉或強(qiáng)制患者出院。

人保健康新余中心支公司積極參與項(xiàng)目收費(fèi)合理性監(jiān)督，對(duì)提高參保人員的實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用、減少病患個(gè)人報(bào)銷承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)有促進(jìn)作用。比如發(fā)現(xiàn)靜脈置管收費(fèi)存在不合理現(xiàn)象，促使新余市外周動(dòng)靜脈置管護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從25元/次調(diào)整至3元/次，為患者減少醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2015年4月新余市第一輪公立醫(yī)院改革，市直三家公立醫(yī)院全部取消藥品加成，減少的藥品加成收入，全部通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償。

此外，借助第三方力量經(jīng)辦后，醫(yī)保部門只需要管理和完善對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的考核，政府方面節(jié)省了財(cái)政行政支出，提升了公共服務(wù)效能。以2020年為例，人保健康新余中心支公司在駐點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)辦出院審批16.97萬人次，門診慢性病審批10.03萬件，住院巡查6.08萬件，復(fù)核基本醫(yī)療保險(xiǎn)案件1.02萬件，審核門診特殊慢性病案件0.2萬件，服務(wù)總量達(dá)40萬人次。

“市場(chǎng)力量作為支付方更有動(dòng)力，可以彌補(bǔ)政府服務(wù)的不足，而對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，社會(huì)效益也是非常重要的?！比吮＝】到鞣止靖笨偠疠x表示，多年努力讓人保健康與政府、醫(yī)院加強(qiáng)了聯(lián)系，獲得了民眾的信任，顯著提升了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。2017年，人保健康在江西健康險(xiǎn)市場(chǎng)份額占比就已經(jīng)達(dá)到30%，排名全省第二。

來源：中國青年報(bào)